Formulir Permohonan & Kuasa Domain Desa

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG KECAMATAN {{ village.kecamatanName.toUpperCase() }} DESA {{ village.name.toUpperCase() }} {{ village.address }}

{{ village.kecamatanName }}, {{ formattedDate }}

Nomor	: {{ letter.requestNumber }}
Sifat	: Penting
Lampiran	: 4 (empat) berkas
Perihal	: Permohonan Pendaftaran Nama Domain

Yth.
Direktur Jenderal Teknologi Pemerintah Digital
Kementerian Komunikasi dan Digital Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan layanan informasi dan pelayanan publik melalui internet, kami bermaksud untuk mendaftarkan nama domain dengan rincian sebagai berikut.

Nama Domain	: {{ letter.domainName }}
Nama Instansi	: Desa {{ village.name }}
Alamat	: {{ village.address }}

Kami berkomitmen untuk menggunakan nama domain tersebut dengan sebaik-baiknya guna mendukung tugas dan fungsi kami, dan juga memastikan bahwa pengelolaan nama domain akan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan permohonan ini, berikut kami lampirkan:

1. Dokumen legalitas pembentukan pemerintah desa;
2. Surat kuasa dari kepala desa;
3. Surat penunjukan Pejabat Nama Domain;
4. Scan kartu identitas Pejabat Nama Domain (ASN).

Demikian permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG KECAMATAN {{ village.kecamatanName.toUpperCase() }} DESA {{ village.name.toUpperCase() }} {{ village.address }}

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	: {{ village.headName }}
Jabatan	: Kepala Desa
Instansi	: Desa {{ village.name }}
Alamat	: {{ village.address }}

Dengan ini memberikan kuasa kepada,

Nama	: {{ attorney.name }}
NIP	: {{ formatNipForDisplay(attorney.nip) }}
Jabatan	: {{ attorney.position }}
Instansi	: {{ attorney.agency }}
Alamat	: {{ attorney.address }}
Nomor HP	: {{ attorney.phone }}
e-mail	: {{ attorney.email }}

Untuk melakukan pendaftaran dan pengelolaan nama domain pemerintah desa:
{{ letter.domainName }}

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.